Chaos!

Jag älskar kaos på ett sätt. Det är då jag fungerar som allra bäst. När jag behöver hålla massa bollar i luften och tänka på flera saker samtidigt, då är livet underbart.

Nu är det så. Började sista terminen på läkarprogrammet idag. Barn och gyn. De går ju onekligen ut hårt. Den här veckan går jag till 15:45 varje dag och har dugga på fredag, nästa vecka har vi BUP-vecka (barn och ungdomspsykiatri) och går till 16:30 eller senare varje dag, och har skriftlig tenta på fredagen. Och efter det åker jag till Karlstad i två veckor.

Plus att jag samtidigt ska hinna skriva klart projektarbetet och skaffa sommarjobb. Och sen vore det ju inte helt fel med ett socialt liv också. Men det verkar som att det är lika bra att lägga tanken på det på hyllan direkt…

Nu ska jag gräva ner mig i dagens föreläsningsanteckningar och repetera.

Men fan vad kul det ska bli! Wei!

Jag undrar jag…

Den här storyn som har varit de senaste dagarna om läkarstudenterna som gynundersökte en sövd och icke tillfrågad kvinna…

Det är lite underligt, den där etikexperten som uttalar sig i tidningarna… Jag undrar hur mycket han vet om klinisk vardag egentligen. Efter vad jag har hört så är man väldigt noggrann just med det här, men nu har jag ju inte läst gynkursen än så jag vet inte.

Och nåt är ju rätt i vården i alla fall, eftersom studenterna reagerar så starkt på det att det kommer ut i media.

Och relaterat, varför upplevs det som värre att studenterna gör en gynundersökning än att studenterna tar på nåns hjärta, eller lungor eller tarmar? Eller hjärna? Och jag menar det som en mer filosofisk fråga, jag skulle nog också tycka att det var värre, men jag vet inte varför.

*

För övrigt så har Annika Dahlqvist utsetts till årets förvillare av VoF. Jag tycker på ett sätt synd om henne, hon tror verkligen på den här kosten. Men jag tycker ändå att hon förtjänar priset. Kanske mest pga att hon gör så jäkla kategoriska och tvärsäkra uttalanden om saker vi faktiskt inte vet så hemskt mycket om.

Mydriasis

Idag har vi lekt med Tropikamid i skolan… Då ser man ut såhär.

Fast det drygaste är att man inte kan fokusera, och eftersom pupillen inte kan dra ihop sig så blir man bländad av precis allt. Inklusive datorskärmen. 😛

HIV och AIDS

En av de mest intressanta sjukdomarna som finns är HIV, både ur ett rent samhällsperspektiv och medicinskt. Eftersom det ändå är en blogg och inte en bok jag skriver så får jag väl ändå hålla mig ganska kort och ytligt, men jag ska försöka få med det intressanta och det viktiga.

Historia

Under början på 80-talet beskrevs de första fallen av en helt ny sjukdom som drabbade ”4H-gruppen” homosexuella män, Haitier, heroinmissbrukare och hemofiliker (blödarsjuka) i USA. Man noterade att ovanligt många i dessa grupper drabbades av svåra infektioner av normalt förekommande ”snälla” bakterier, och i mycket högre utsträckning drabbades av en hudtumör som normalt är mycket ovanlig. Den sjukdom eller det syndrom som upptäcktes i USA karakteriserades av ett mycket dåligt immunförsvar med flertalet svåra och ovanliga infektioner, och fick således namnet aquired immunodeficiency syndrome, eller på svenska förvärvat immunbristsyndrom.

Det första dokumenterade fallet av HIV är från 1959. Genom att analysera virusets mutationsfrekvens och jämföra det nuvarande viruset med SIV (simean immunodeficiency virus, som är apornas motsvarighet och ursprunget till HIV) kan man räkna ut att smittan måste överförts från apa till människa någon gång under slutet på 1800-talet eller början på 1900-talet. Det finns två stammar av HIV (HIV-1 och HIV-2), och de har troligen överförts från apa till människa av två olika arter av apor och vid två helt olika tillfällen.

Viruset isolerades av två forskargrupper i stort sett samtidigt, Montagniers grupp i Paris fick nobelpriset 2008, och Gallos grupp från USA.

I Sverige är smittan ffa mellan intravenösa missbrukare, men också sexuell. Globalt är det också vanligt med smitta från moder till barn, och inom sjukvården via orena blodprodukter.

Virusets uppbyggnad och funktion

Viruset ser schematiskt ut som här bredvid. Gp120 är det protein som binder till T-hjälparcellernas CD4-receptor. Dessa celler är virusets huvudsakliga måltavla och brukar kallas CD4-celler. För att viruset ska kunna binda krävs dock en co-receptor. De viruset använder kallas CCR5 och CXCR4. CCR5 används mest av HIV-1, och framför allt tidigt i förloppet, medan CXCR4 används av HIV-2 och av HIV-1 när patienten utvecklat AIDS. HIV-2 är generellt ett ”snällare” virus, med lägre virulens, lägre smittsamhet och det finns nästan bara i Västafrika. Problemet är att många av de läkemedel vi har mot HIV inte är lika effektiva mot HIV-2 som mot HIV-1.

Intressant är att vissa individer har muterade coreceptorer och kan då inte bli infekterade av HIV.

Viruset har med sig sin RNA-molekyl och tre enzymer, omvänt transkriptas, integras och proteas. Omvänt transkriptas (reverse transcriptase, RT) använder viruset när det fört in sitt RNA i målcellen för att göra om det till DNA. Integraset används sedan för att sammanfoga virusets DNA med vårt. Detta gör att viruset kan ligga latent eller att det kan starta bildandet av nya virus. Så länge viruset ligger latent i sin målcell kommer inte immunförsvaret att känna igen det och det kan således ligga latent i princip obegränsat länge, men när viruset kommer ur sin latensfas och börjar skapa nya proteiner så kommer dessa att uttryckas på CD4-cellens utsida och immunförsvaret känner då av att det är något kroppsfrämmande och dödar CD4-cellen.

Det sista enzymet som viruset har med sig, proteaset, används för att klyva de långa proteinkedjorna som bildas till rätt längd så att det blir funktionella proteiner. Utan det här proteaset kan inte viruset skapa fungerade proteiner.

Virusets RT och vårat RNA-polymeras har dålig kopieringsförmåga, och gör ganska ofta fel när det ”skriver av” och HIV har därför hög mutationsfrekvens. Varje individ med HIV kan alltså ha uppåt en miljon olika mutationer av samma virus (pseudospecies), detta är delvis detta som gör det så svårt att skapa ett fungerande vaccin.

Symtom

Vid HIV-infektion får man först en kraftig ökning av virus i blodet, primärinfektion, som ger symtom hos vissa individer. Efter detta följer en period med relativ symtomfrihet då immunförsvaret klarar av att hålla viruset under relativ kontroll och nybildningen av CD4-celler uppväger nedbrytningen. Så småningom tar viruset över och vi får sjunkande antal CD4-celler och mer och mer symtom, AIDS.

Primärinfektion

Ungefär hälften av de som smittas av HIV får ett par veckor efter insjuknandet symtom. Dessa symtom brukar vara förkylningslika, feber, förstorade lymfkörtlar och ont i halsen. Vissa får också ett finprickigt utslag över kroppen. Bilden kan likna den vid mononukleos och skall alltid misstänkas hos vuxna där det visar sig att man är negativ för mononukleos trots symtom. Symtomen brukar försvinna efter 1-2 veckor.

Förlopp

Efter primärinfektionen hamnar man i en mer kronisk sjukdom. Här har man som sagt inga eller mycket få symtom och sjukdomen håller sig relativt stabil. CD4-cellerna minskar dock successivt tills opportunistiska infektioner börjar uppstå.

AIDS

I Sverige defineras AIDS som att man är HIV-positiv och har en opportunistisk infektion (se nedan) eller malignitet. På vissa ställen i världen använder man också CD4-tal för att fastställa diagnosen. Normalt får man dock inga av de AIDS-definerande sjukdomarna om man har CD4-celler över 200 x 10^6/l. Det är idag ovanligt att man utvecklar AIDS i de länder som har ett utbrett program för behandling.

Diagnos

Diagnos kan ställas på två principiellt olika sätt, idag används båda två rutinmässigt i Sverige (ev olika lokalt på sjukhusen).

Man kan påvisa antikroppar mot HIV i blodet med en teknik som kallas ELISA. Den här metoden är bra, den har mycket få falskt negativa och falskt positiva och hittar både HIV-1 och HIV-2. Får man ett positivt test så gör man ytterligare ett (Western Blot) för att vara säker på diagnosen. Problemet med antikroppsbaserade test är att det tar 3 månader innan man kan vara helt säker på att ett negativt test faktiskt är negativt. Under primärinfektionen är tex risken ganska stor för falskt negativa.

Man kan då också använda direktpåvisning av virus, med endera antigentest eller HIV-RNA PCR vilket innebär att man påvisar virusets arvsmassa i blodet hos patienten. Detta finns tillgängligt snabbare än antikroppar. Man kan på det här sättet också bestämma hur mycket HIV som finns i blodet, kvantitativ PCR, detta är bra för att följa behandlingseffekt.

Behandling

HIV behandlas alltid med en kombinationsbehandling, med flera olika verkningsmekanismer. Detta för att minska resistensutveckling. Behandling påbörjas när CD4-talet är ca 350 x 10^6/l, eller om patienten får symtom. Detta ställer höga krav på patienten, dels eftersom det är mycket mycket viktigt att man tar varenda tablett på rätt tidpunkt, och dels eftersom det är livslång behandling när man väl påbörjat. Ett annat problem är biverkningar, illamående och diarré är vanliga och man kan också få viktuppgång, benmärgspåverkan och yrsel vilket kan leda till att man tvingas byta preparat.

RT-hämmare

Finns som nukelosidanaloger och icke-nukleosidanaloger. Dessa hämmar virusets enzym RT som ju behövs för att virus-RNA skall kunna omvandlas till DNA. Nukleosidanaloger gör detta genom att själva byggas in i virus-DNA istället för de ”riktiga” nukleinsyrorna. Nukleosidanaloger är tillräckligt olika nukleosiderna för att orsaka hämning av RT. Icke-nukleosidanaloger verkar direkt på enzymet.

Proteashämmare

Proteaset är ju virusets enzym för att klippa till proteinbitarna så att de blir rätt storlek och funktionella. HIV har ett eget proteas som är olikt det i våra celler. Man har alltså utvecklat ett läkemedel som selektivt ger sig på virusets proteas vilket leder till att virusets tillverkade proteiner blir oanvändbara.

Fusionshämmare

Fusionshämmare binder till specifika ytstrukturer på virusets yta när det bundit till CD4-cellen och hindrar därmed att virusets RNA tar sig in i målcellen.

Andra metoder

Lite nyare läkemedel är också integrashämmare, Integras är ju ett enzym som våra celler inte har och som därför är en bra måltavla. Integraset hämmas och det nybildade virus-DNA:t kan då inte infogas i våran arvsmassa.

CCR5-hämmare hämmar bindningen till cofaktorn CCR5, vilket leder till att viruset inte kan fusionera med målcellen. Verkar ungefär som fusionshämmare.

Vaccin

Förra veckan kom rapporter om att man nu hittat ett vaccin mot HIV som är mer effektivt än de vaccin man tidigare testat. Det här ger skydd i ungefär 1/3 av fallen.

Opportunistiska infektioner

Pneumocystispneumoni

Den vanligaste AIDS-definerande diagnosen. En av de första opportunistiska infektionerna som upptäcktes, tillsammans med Kaposis sarkom (se nedan). Man får symtom som torrhosta, feber och trötthet. Senare får man också svårt att andas. Diagnos ställs via PCR på upphostningar. Behandling i tidigt skede ger god prognos, och man kan också behandla profylaktiskt.

Tumörer

Den vanligaste är Kaposis Sarkom, och drabbar oftare HIV-infekterade homosexuella män som ofta har en co-infektion med humant herpesvirus-8 vilket ger ökad risk. Vanligt att det startar på fötterna men kan sitta över hela kroppen, även på slemhinnor.

Kaposis Sarkom

Candida

Brukar börja dyka upp relativt tidigt i förloppet, ibland även med CD4-tal över 200 x 10^6/l. Även friska människor kan få Candida-infektioner, det är vanligt i munnen efter antibiotikabehandling. Hos HIV-patienter blir det dock ofta mer generaliserade infektioner och kan sitta i i princip hela mag-tarmkanalen. Med nya behandlingsmetoder är detta numera ovanligt.

CMV-reaktivering

De flesta människor har blivit infekterade med Cytomegalovirus redan i barndomen men har inga problem med det senare i livet. Vid HIV-infektion eller immunhämning av annan anledning kan man drabbas av en reaktivering, som då kan leda till långdragna infektioner. Dessa debuterar dock sällan med CD4-antal över 50 x 10^6/l, men kan då drabba ögon, hjärna, hjärnhinnor, matstrupe och binjurar.

Globalt

HIV är ju ett betydligt större problem globalt än det är i Sverige. Man beräknar att mellan 30 och 40 miljoner människor är smittade, i Sverige tror man att det finns ungefär 5000 bärare.

Ungefär 1/3 av de som är i behov av behandling får behandling, oftast beroende på ekonomi ( i Sverige kostar ett års behandling 50-150 000 per patient) och logistik, börjar man behandla så måste man också fullfölja behandlingen, som är livslång. Det är också viktigt att man tar alla tabletter eftersom om man missar tabletter så ökar risken för resistensutveckling.

Co-infektion med TBC

Är ett mycket stort problem globalt. 1/3 av jordens befolkning är smittade med TBC, och om man får coinfektion med HIV blir man betydligt sjukare och får mycket ofta aktiv TBC-infektion. Det är också vanligare att tuberkulosen sprider sig till utanför lungorna. Och som om inte allt detta vore nog så finns det ogynnsamma interaktioner mellan Rifampicin som är grundstenen i TCB-behandling och de antivirala läkemedlen mot HIV.

Nu är jag sådär upptagen igen.

Jag har lagt av mig lite med bloggandet i sommar märker jag. Till stor del för att jag har tröttnat på att snacka om piratfrågorna, inte så att jag har tröttnat på pirateriet. Åsikterna har jag kvar, det är mer nån slags motivationssvacka eller nåt. Det beror nog mycket på att jag tappade fingret på pulsen på de frågorna nu i somras när jag inte hade tillgång till/orkade läsa andra tidningar än Gefle Dagblad.

Just nu är jag helinne i infektion. Det är verkligen sjukt intressant, det låter lätt – odla fram bakterien och behandla därefter. Så är det ju förvisso också, men det kräver ju att man har koll på resistens, och verkningsmekanismer och biverkningar och bla. Precis som i ”vanlig” invärtesmedicin då förstås, men liksom mer, på nåt vis.

Jag har ungefär 100 idéer till medicinska söndagspostningar, första lär komma på söndag. Jag har dock inte bestämt mig för vad jag ska skriva om än, så jag får se. Ska klura lite på det. Nu ska jag sätta mig och försöka göra nån slags exceltabell över alla jäkla antibiotikor och deras terapiområden och tjafs. Känns som om man behöver kunna sånt. Och så måste jag plugga lite Borrelia känner jag.

För övrigt så har jag blivit lite småkär i Hepatit och HIV. Vilka coola små virus det är egentligen. Sjukdomarna är visserligen rätt otrevliga (men inte så mycket som de varit förstås) men virusen… Ja. På nåt vis ska jag skriva nåt om det, men jag har inte riktigt bestämt mig för hur jag ska lägga upp det.

Nu till excel!

Jourkoma

Det är visserligen jättekul att jobba, att få leka läkare och dessutom få betalt för det. Fatta hur klockrent det är!

Enda nackdelen är jourerna, de är jobbiga när man inte får sova. I lördags liknade det mer tortyr än nåt annat eftersom de lyckades söka mig preciiiiis när jag höll på att somna ungefär sådär 3 gånger i rad.

Vad jag egentligen skulle skriva om är detta. Ett sjukt bra initiativ som det grämer mig att jag inte kan hjälpa till med. min internetuppkoppling är inte stabil, och jag är inte en kraft att räkna med. Och sen är jag inte färdig läkare heller, men det vet jag faktiskt inte om spelar nån roll.

Om det skulle vara nån läkare som känner att de vill hjälpa till så vet jag att det uppskattas. Klicka på länkarna ovan för att läsa mer! Do it! Internets and the Iranians need you!

Semester

Som några av er säkert har noterat är det stiltje i bloggen för tillfället, det beror till största delen på att jag började jobba förra veckan.

Jag har troligen världens bästa sommarjobb, fast vad det är har jag inte bestämt mig för om jag vill berätta än (kanske redan har gjort det, don’t remember). I alla fall så är det en klockren klinik, och jag har en klockren handledare som bara är världens raraste.

Anyway. Jag har gått jour inatt (min första, jour-oskulden!) och det gick förvisso bra, men jag är trött trots att det har varit så lugnt att jag faktiskt fått sova några timmar.

Det är inte helt lätt att sova när man ligger och funderar på när sökaren egentligen ska pipa. Troligen blir det lättare att slappna av med tiden. =)

Nu vet ni, och jag ska försöka skärpa mig.

Och innan jag kollapsar ner i sängen så måste jag skicka ett jättegrattis till josh och hans drottning =)

Quickie

Stor dag idag, har börjat med rättsmedicin. CSI-freak som jag är så är jag salig förstås.

Jag har också fått tillbaks neurodelen av neuropsyktentan, och även denna del var godkänd. Jag har också bakat en chokladöverdragen kladdkaka som jag sitter och smaskar på. Livet är underbart.

Harmonin är tillbaks

Gud vad jag HATAR att skriva tenta. Det är en ökande ångest – oftast proportionell till kursens längd – som stegras exponentiellt under inläsningsveckan för att sedan kulminera ungefär 5 minuter innan tentan börjar.

Så när jag väl sitter där och skriver så känns det i bästa fall rätt bra, men det fullständigt kliar i kroppen på mig, eftersom det enda jag vill göra är att springa därifrån. På nåt vis så lyckas jag alltid få mig själv att sitta kvar (det måste ju vara så att jag har viljestyrka ändå tydligen), och när det väl är klart så kan jag inte sluta le.

ÅH vad det är skönt att gå därifrån när man känner att det gick acceptabelt.

Nu är det städdags, ska röja bort alla pluggpapper och bara allmänt röja lite i kaoset som är min lägenhet, sen ska jag förbereda ett patientfall till imorgon, och sen, sen ska jag tamigfan sova ett tag.

Här ska ni få en bra video att titta/lyssna på medans jag gör annat. Riktigt bra låt!

Pluggdag

Idag har jag suttit i princip hela dagen med näsan begravd i en bok. Faktiskt inte alldeles för obehagligt då jag började med att sitta i solen på balkongen med en glass. Sen när det blev molnigt flyttade jag in till datorn och min musik.

På onsdag börjar tentaplugget på riktigt allvar, för imorgon och tisdag är skoldagar, så då får jag läsa på kvällarna och lunchen bara.

Usch. I feel the pressure!